Dr. Emel Bayrak

ATO Yönetim Kurulu Üyesi

Dünya Hekimler Birliği’nin açlık grevcileri hakkındaki Malta Bildirgesi’nde (1991 tarihli) açlık grevcisi; “zihinsel olarak ehliyetli, açlık grevine kendi iradesiyle karar vermiş, bu nedenle belirli bir zaman için yiyecek ve/veya sıvı almayı reddeden kişidir” şeklinde tanımlanmıştır.

Açlık grevleri, toplumsal açıdan bakıldığında kamuoyu farkındalığı yaratmak, toplumsal bir soruna odaklanmayı sağlayabilmek için yapıldığından elbette amaç ölmek değildir. Açlık grevi yapan kişinin, talebi doğrultusunda günlük sıvı, tuz, şeker ve vitamin alımının takibi önemlidir.

Malta Bildirgesi, açlık grevcilerinin takip ve tedavisi ile uğraşan hekimlere yol gösterici, anayasa niteliğinde bir belgedir. Açlık Grevleri Konusunda Malta Bildirgesi’nin 21. maddesinde de;  “Kişinin yararına olduğu düşünülse bile; tehdit, zorlama, güç kullanımı veya fiziksel kısıtlamalarla beslemenin, insanlık dışı ve onur kırıcı bir tedavi biçimi” olduğu belirtilmektedir.

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi;  emsal kararlarıyla, açlık grevindeki kişinin özellikle bilincinin açık olduğu durumlarda, hayatî tehlikenin varlığı öne sürülerek, kendi istemi dışında, zorla beslenmesi ya da tedavi edilmesinin onur kırıcı nitelikte olacağı belirtilmiştir.

Biyoloji Ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi’nin, öncelikle temel insan hakları sözleşme ve bildirgeleri göz önüne alınıp, “insana, hem birey, hem de insan türünün bir üyesi olarak saygı gösterilmesi gerekliliğine inanarak ve insan onurunu güvence altına almanın önemini kabul ederek”  hazırlandığı belirtilen ilgili maddeleri şöyledir;

Madde 5- (Genel Kural)

Sağlık alanında herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş bir şekilde muvafakat etmesinden sonra yapılabilir. Bu kişiye, önceden, müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçları ve tehlikeleri hakkında uygun bilgiler verilecektir. İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri alabilir.

Madde 9- (Önceden Açıklanmış İstek)

Müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek durumda olmayan hastanın, tıbbi müdahale ile ilgili olarak önceden açıklamış olduğu istekleri göz önüne alınacaktır.

Kararlarını verebilecek zihinsel yeterliği olan, özgür iradesiyle hareket eden kişiye, istemi dışında zorla besleme veya tıbbi girişimde bulunulamayacağı açıktır. Sorun daha çok, hastanın bilinç durumunun bozulduğu, karar verme yeterliğini yitirdiği andan sonra ne yapılacağına ilişkindir.

Aydınlatılmış onamın olmadığı ve/veya temin edilemediği durumlarda ne yapılacağı, çok sayıdaki uluslararası bildirgede düzenlenmiştir:

Lizbon Bildirgesi;

Hastanın bilinci kapalıysa veya iradesini ifade edebilme durumunda değilse, hastanın aydınlatılmış onamı mümkün olan her durumda yasal temsilcisinden alınmalıdır. Yasal bir temsilcinin olmadığı ve acil tıbbi müdahalenin gerektiği durumlarda, daha önceden hastanın bu müdahaleye onam vermeyi reddettiğini gösteren bir ifadesi yoksa hastanın onamı verdiği varsayılarak tıbbi müdahale yapılır.

Malta Bildirgesi;

17.Madde: Hekim takibe başladığında, grevci zihinsel yeterliliğini yitirmiş olabilir. Bu durumda tıbbi müdahale konusunda kişinin isteklerini tartışma olanağı yoktur. Grevci tarafından belirtilmiş ileriye yönelik her talimat dikkate alınmalı, gönüllü olarak alınmış ileriye yönelik tedavi reddi isteğine saygı gösterilmelidir. Bu nedenle hekim, öncelikle aydınlatılmış onamının ve/veya “önceden açıklamış olduğu isteklerin neler olduğunu” öğrenmeli, kanuni temsilcisinin iznini almalıdır.

Bunların hiçbirinin olmadığı, kişinin iradesinin/isteğinin açıklığa kavuşturulmadığı durumda Malta Bildirgesi’nin 18. Maddesi işletilebilir. “Kişiyle görüşme hiçbir şekilde mümkün olmamışsa ve önceden verilen hiçbir talimat yoksa hekimler kişinin yararına en uygun olanın ne olduğu yönündeki yargılarına göre hareket etmelidirler. Açlık grevcilerinin önceki isteklerinin ne olduğuna dair kanıt yoksa hekimler, üçüncü tarafların müdahalesi olmaksızın karar vermelidir.”

Bilindiği üzere, uzun süren açlık metabolizmada biyokimyasal değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur ve açlık uzadıkça derinleşir. Özellikle uzun süren açlık durumlarında kişi yeniden beslenmeye başlandığında da hayati sonuçlar yaratacak metabolik değişiklikler ortaya çıkabilmektedir. Bu durum açlık grevi kadar önem taşımakta ve doğrudan tedaviye başlayan hekimi ilgilendirmektedir. Açlık grevlerinin sonlandırılması durumunda kişilerin hayati tehlike yaratacak şekilde beslenmesi  “Yeniden Beslenme Sendromu (Refeeding Syndrome)” olarak adlandırılan, kardiyovasküler,  pulmoner,  hepatik,  renal,  nöromüsküler,  metabolik ,  hematolojik sorunlara yol açar.

Karbonhidrat alımıyla başlayan biyokimyasal değişiklikler sonrası gelişen elektrolit dengesizliği kardiyak aritmilere, kalp yetersizliğine, rabdomiyolize ve konfüzyona yol açabilir. Karbonhidratların hızlı alımı ile su ve sodyum atılımı azalır. Ekstrasellüler sıvı kompartmanı artar, ödem ve yüklenme gözlenir. Yine potasyum, magnezyum gibi  elektrolit dengesizliklerinin gelişmesi nedeni ile paralizi, ağır solunum sıkıntısı, aritmiler, elektrokardiyografik değişiklikler, tetani, konvülziyon ve nöbetler izlenebilir.  Ayrıca karbonhidratın hızlı alımı, B1 vitamini yetersizliği durumunda  Wernicke Ensefalopatisi  kliniğinin ortaya çıkmasına ya da ağırlaşmasına yol açar. Uzun açlıktan sonraki tedavi dönemlerinde bu bilgi önemle göz önüne bulundurulmalıdır.  Profilaktik amaçlı B1 vitamini parenteral infüzyon ile verilmedir.

Açlık grevi sonrası beslenme planında kişinin, yeniden beslenme sendromu gelişmesi  açısından risk durumu mutlaka belirlenmelidir.  Açlık süresinin uzunluğu,  kilo kaybı ve  mevcut mineral eksiklikleri  yeniden beslenme sendromu gelişme riskini artıran faktörlerdir. Öncelikle elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesi planlanmalıdır. Gıda alımı diyabetik diyet benzeri olmalı ve sınırlı karbonhidrat oranı hesaplanmalıdır. Günlük kalori ihtiyacı en fazla 20 kkal/kg/ gün şeklinde hesaplanarak beslenmeye başlanmalıdır. 1-1.5 g/kg/gün protein alımı sağlanmalıdır. Elektrolit düzeyleri stabil ve normal değerlerde olduğunda  2-3 günde bir 200 kkal değerinde kalori artımı yapılmalıdır. Kilo takibinde, sıvı yüklenmesi olabileceği de göz önünde tutulmalıdır. Beslenmede enteral ve parenteral solüsyonlar kullanılabilir.

Türk Tabipler Birliği’nin açlık grevlerinde etik, hukuki ve tıbbi açıdan hekim tutumu ile ilgili yayınlarına http://www.ttb.org.tr/kutuphane/tedaviyaklasim.pdf, http://www.ttb.org.tr/kutuphane/aclikgrevhek.pdf   adreslerinden ulaşılabilir.