Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessese Müdürlüğü’ne ait maden ocağında 42 madencinin yaşamını yitirmesi, 10 işçinin yaralanmasına sebep olan kazanın hemen ertesinde Amasra’da yerinde inceleme yapan TTB heyeti kazaya ilişkin bulguları raporlaştırdı. Heyette yer alan Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmeti üyesi Dr. Ercan Yavuz bu kazanın meydana gelme sebeplerini Hekim Postası okuyucuları için anlattı.

Sibel Durak 

Ankara Tabip Odası’nda uzun süredir değişik alanlarda çalıştınız ve olağandışı durumlarda sağlık hizmeti ve işçi sağlığı alanlarından hiç kopmadınız. Bu iki alana ilginizin kaynağı nedir?

 Dr. Ercan Yavuz: Bu iki alan bir eğitimden daha fazlası öğrenme ile ilgili bir alandır. Deprem gibi doğa olayları ya da maden kazası gibi insan faktörü ile gelişen olağan dışı durumlar size her zaman bir şeyler öğretir. Dolayısıyla sürekli bir öğrenme süreci içinde olur ve gördüklerinizden deneyim elde edersiniz. Bu deneyimi örneğin ‘nasıl daha az iş kazası olabilir?’ gibi bir sorunun çözümünde kullanarak öğrendikleriniz ve deneyimleriniz ile yanlışların düzeltilmesine katkı sunabilirsiniz. Ankara Tabip Odası’nın en aktif komisyonları olan Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmeti ve İşçi Sağlığı Komisyonu içinde bilgimizi, birikimimizi paylaşmaya çalışıyoruz. Sonuçta başta insan sonra hekim olarak yaşadığımız topluma bir faydamız olması gerektiğine inanıyorum.

Amasra’da meydana gelen maden kazasının ardından sizin, TTB ve Ankara Tabip Odasından bir heyetle Amasra kömür maden ocağını ziyaret ettiğinizi biliyoruz. Kazanın ilk anlarından itibaren neler yaşandı?

E.Y: Türkiye Taşkömürü Kurumu’na ait Amasra Taşkömürü İşletmesi Müessesesi’nde 14 Ekim 2022 günü, saat 18.00’ı takip eden dakikalarda yaşanan patlama sonucu ölümlü bir maden kazası haberi ile kamuoyu bilgilendi. Olayın gerçekleştiği andan itibaren Bartın Tabip Odası yönetimi sürecin takipçisi oldu. Bizler de inceleme yapmak için bir heyet oluşturarak 16 Ekim sabahı bölgeye gittik. Heyette Türk Tabipleri Birliği (TTB) Genel Sekreteri Dr. Vedat Bulut, Merkez Konseyi üyesi Dr. Ahmet Karer Yurtdaş, Ankara Tabip Odası Başkanı Dr. Muharrem Baytemür, İşçi Sağlığı ve İşyeri Hekimliği Kolu Yürütme Kurulu üyesi ve Karabük Tabip Odası Başkanı Dr. Halil Berkay Uzuncu ile birlikte Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Kolu Yürütme Kurulu üyesi olarak yer aldım.

Heyetin yaptığı incelemenin sonuçları bir ön rapor olarak sunuldu ve arkasından daha detaylı bir raporun hazırlandığını biliyoruz. Kazaya ilişkin rapora geçmeden önce bize madenciliğin bölgedeki rolünden bahseder misiniz?

E.Y: Amasra ilçesi, Bartın iline bağlı, kış aylarında yaza göre önemli ölçüde azalan nüfusunun büyük kısmını maden ve turizm işçileri ve ailelerinin oluşturduğu Karadeniz’e sıfır noktasında bir yerleşim yeri. 1968 yılında açılan işletmeyle birlikte kent nüfusunun büyük oranda geçim kaynağı madencilik olmuş. Toprağa dayalı kendi kendine yeten üretim sistemi, yerini neredeyse her aileden birinin madende çalıştığı endüstriye bağımlı bir üretim sistemine bırakmış. Fakat ilerleyen yıllarda artan
maliyetler ve kar oranlarında yaşanan düşüşler sonrasında daha az işçiyle daha çok iş üretme mantığına bu bölgede de geçilmiş durumda.

 Bugünkü durumda madende çalışan işçi profili ve çalışma koşulları hakkında neler söylenebilir?

E.Y: Geçmişte 6000’lere varan işçinin çalıştığı madende bugün 585 işçi çalışır hale gelmiş. Bu 585 işçinin büyük çoğunluğunu çevre köylerde ikamet eden yoksul gençler oluşturuyor. Aynı zamanda belli bir oranda üniversite mezunu, iş imkanlarıyla ilgili sorun yaşayan mühendisler ve çeşitli alanlardan acil tıp teknisyeni, hemşire gibi sağlık emekçileri de maden işçisi olarak burada çalışıyor. Her ay 10 ile 15 işçinin madende işe giriş ve işten ayrılışları oluyor ki bunun yüksek bir değişim oranı olduğunu söylemek mümkün.

Madende işçilerin çalışma düzeni ve koşulları nasıl?

E.Y: Mevcut çalışma düzeninde işçiler günde sekizer saatlik üç vardiya halinde çalışıyor. Haftalık mesai cuma gece 00.00’da bitiyor ve pazartesi sabah 08.00’da tekrar başlıyor. İşçiler büyük oranda iş tertibi usulüyle çalışıyor. Yani vardiya başlangıcında işler tanımlanıyor, işini bitiren gruplar yer altını terk ediyor. Vardiya süresi içinde verilen aralarda işçiler yer altında kalıyor, mola için yer üstüne çıkamıyor. Yemek, yol gibi işe dair rutinler işçilerin kendi imkanlarıyla yerine getiriliyor.

Yaptığınız incelemede kaza olasılığını arttıran uygulamalara denk geldiniz mi?

E.Y: Madenin son dönem işleyişinde, geçtiğimiz yaz aylarından beri yeni galeri açılmasına dair bir çalışmanın mevcut olduğunu öğrendik. Kendi başına patlama riskini arttıran bir faktör olarak bu durumun önemi heyetimizce not edildi. Aynı zamanda bu dönemden beri çıkarılan kömür miktarında önemli bir azalmanın olduğu ve işçi sayısı yetersizliğinin mevcut çalışanlar arasında önemli bir gündem olduğu da bize ifade edilen konulardan.

Kaza günü yaşananlara ilişkin neler söyleyebilirsiniz?

E.Y: Patlama bilindiği gibi 14 Ekim Cuma günü saat 18.00’ı takip eden dakikalarda gerçekleşti. Öncesinde çeşitli spekülasyonlar yapılmış olmakla birlikte sonrasında kesin olarak olayın bir grizu patlaması olduğu anlaşıldı. Yerelde görüşülen sağlık emekçilerinden alınan bilgilere göre can kayıpları ve ağır yaralıları grizu patlamalarında olageldiği üzere üç ayrı gruba ayırmak mümkün. Patlama sonrası açığa çıkan karbonmonoksit zehirlenmesi ile hayatını kaybeden işçiler, madenden en erken çıkarılanlar oldular. Ardından yanık sonucu hayatını kaybedenler ve travma sonucu hayatını kaybeden işçilere ulaşıldı.

Bu ilk süreç, yanık üniteleri ve hiperbarik oksijen tedavisi ünitelerine böylesi kazalar sonrası önemli ölçüde ihtiyaç duyulduğunu yeniden gösterdi. Bu üniteler önemli ölçüde teknik donanım ve deneyimli personel ve oturmuş kurumsal disiplin gerektirmektedir. Dolayısıyla her sağlık biriminde bulunmaları doğru değildir. Ancak maden ocağı veya rafinerilerin bulunduğu illerde bu ünitelerin bulunması bir zorunluluktur. Sağlık Bakanlığının merkezi planlamayı buna uygun yapması gerekirdi. Amasra’da bu üniteler olmadığı için yaralılar tedavi için İstanbul’a sevk edildi.

Bu kazanın yaşanmasına nelerin sebep olduğu ile ilgili ön raporda işaret ettiğiniz sonrasında da raporda yer alan bilgileri paylaşır mısınız?

E.Y: Bu maden kazasına ilişkin söyleyebileceğimiz -320 Kalın Damar Tavan Yolu'ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlama olduğudur. Bu patlatma çalışmasında işçiler aktif çalışmaktadırlar, ancak patlatma çalışmalarının bir prosedürü vardır. Patlatma çalışması sırasında ortamda işçi bulunamaz, patlatma yapılan yerin hava drenajı mutlaka sağlanmalıdır.

Bu söylediğinizden madende hava drenajının yeterli olmadığını anlayabilir miyiz?

 E.Y: Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi’nin maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir.

Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin uzun süre boyunca müteakip defalar yüzde 1,50 ve yüzde 2'nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50'yi, düzenli olarak da yüzde 2'yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5'i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterleri incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu da görülmemiştir.

Bu kaza önlenebilir miydi?

E.Y: Raporun "Metan Drenajı" başlığında da belirtildiği gibi TTK'ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Ayrıca işletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunuyor olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir. Ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsa, metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsa ve tozla mücadele etkin yapılsaydı kaza önlenebilir ya da en azından etkisi azaltılabilirdi.

İzlenimlerinize göre bu madende yeterli denetim yapılıyor muydu?

E.Y: Öncelikle yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması çok önemlidir. İşletmede P2 vardiyası (08.00- 16.00) dışındaki vardiyalarda bulunan mühendisler genelde vardiya mühendisleridir. Müessesedeki toplam vardiya mühendisi sayısı 4'tür. Kazanın meydana geldiği P2'de görevli tek vardiya mühendisi vardır. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50'de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede, yer altındaki farklı kartiye (birkaç üretim ünitesinden oluşan ocak) ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır Ocağa girip çıkan işçileri bile saymaktan aciz şirket utanmadan “alınan en yüksek ve sürekli denetimde olan tedbirlere rağmen yaşanan kazaya anında müdahale gerçekleştirildi” şeklinde açıklamalarla cinayeti örtmeye çalışıyor. Amasra taamm