Prof. Dr. Ufuk Beyazova

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bilim Dalı Sosyal Pediatri Anabilim Dalı Emekli Öğretim Üyesi

Aşılar tıbbın bu güne kadarki en önemli buluşlarından biridir ve hiçbir buluş aşıların başardığı kadar insan hayatı kurtarmayı başaramamıştır.  Dünyada aşılar sayesinde önlenen ölüm sayısı yılda 6 milyon  olarak hesaplanmaktadır. Aşılar yalnızca hastalıktan değil, dolaylı olarak hastalığın uzun erimli komplikasyonlarından da koruyarak insanların  sağlık kalitesini artırmakta böylece ağır tedavi ve rehabilitasyon giderlerini de önlemektedir.

Son zamanlarda aşılara karşı bir güvensizlik ortamı yaratılmaya başlanmıştır. Bu söylemler insanlarda kendilerini ve çocuklarını aşılatmaya karşı tereddüt oluşmasına neden olmuştur. Hekimler aşılar konusunda doğru bilgileri halka anlatmakla görevlidirler. Bu nedenle aşı konusundaki soruları bilimsel gerçeklere dayanarak açıklamalıdırlar. Aşı konusunda tereddüt yaratan iddialara bir göz atalım

Aşıların yan etkileri var. Sapasağlam kişilere yaparak onları riske atıyoruz

Hayır. Aşıların istenmeyen etkileri çoğunlukla ateş, aşı yerinde ağrı gibi katlanılabilir etkilerdir. Oysa aşıyla korunabilir hastalıklar ölümcüldür ve sakatlığa yol açar. Kızamık SSPE gibi ağır bir beyin yıkımına ve ölüme yol açmaktayken aşı ile oluşmuş hiçbir SSPE gösterilmemiştir. Gebelikte geçirilen kızamıkcık doğuştan mikrosefali, körlük, sağırlık gibi ağır doğuştan anomalilere yol açmakta bu sekellerin tedavisi ve bakımı ailelere ve topluma pahalıya mal olmaktadır. Gebelik sırasında bilmeden aşılananlarda genelde bu etki görülmemiştir. Hepatit B enfeksiyonunun siroz ve hepatosellüler  kansere yol açtığı kanıtlanmıştır. Aşının böyle bir yan etkisi yoktur. Poliomiyelit virüsü bulaştığı her 100 kişiden birinde sakatlık yaparken inaktif polio aşısının böyle bir etkisi görülmemektedir.

Bazı hastalıklarla aşılar arasında ilişkiden söz ediliyor

ABD’de 1976 yılında grip salgını süresinde uygulanan aşılama sonucu Guillain Barre Sendromu (GBS) olgularında artma olduğu ileri sürüldü. Bu dönemde aşılanan kişiler arasında 1/100,000 oranında GBS tanısı bildirildi. Ancak aşılananlarda saptanan bu sıklığın toplumdaki GBS genel sıklığının altında olduğu belirlendi hatta hız aşılanmamış olup grip geçirenlerde daha yüksek oranda bulundu. Rusya’da 1980’lerin başında bir pediatrist DBT aşısının çocuklarda lösemiye yol açtığını, sistemlerini bozduğunu ortaya attı. TV, radyolar, gazeteler olayı medyaya taşıdı. Ana babalar aşıya olan güvenlerini yitirdiler. DBT aşı oranları %3′ a düştü. Avrupa’daki en büyük difteri salgını çıktı. Boğmaca en yüksek insidansa ulaştı.

Fransa’da 1991-1997 yılları arasında uygulanan Hepatit B aşılaması sonucu 35 multiple skleroz (MS) olgusunun saptandığı öne sürüldü. Bu sav hiçbir kanıta dayanmıyordu. Gerçeği araştıran çalışmalar yapıldı. 1993-1997 arasında tanı almış 643 MS hastasında hepatit B aşılamasından 4 ay önce ve 2 ay sonra relaps sıklığının farklı olmadığı saptandı. Demiyelizan sorunların Hepatit B aşılaması ile ilişkisinin olmadığı kanıtlandı. Bu arada birçok aile çocuklarını aşılatmaktan kaçındı, çocuklarda akut Hepatit B virus infeksiyonlarının görülme sıklığında artış gözlendi.

Lancet dergisinde 1998’de KKK aşısının otizme yol açtığına ilişkin kanıtlar bulunduğunu ileri süren bir yazı yayınlandı. Bu savın doğruluğunu araştırmak için Danimarka’da 1991-1998 arasında doğmuş 500 bin  çocuğun kayıtlarına bakıldı. KKK ile aşılanmış ya da aşılanmamış çocuklarda otizm tanısı aynı sıklıkta bulundu. Kanada’da 28 bin çocuk üzerine yapılan bir çalışmada aşı ile otizm arasında neden sonuç ilişkisi gösterilemedi. Finlandiya’da 1987-1996 arasında doğmuş 1.8 milyon aşılı çocukta 174 istenmeyen etki saptandı. Aralarında otizm yoktu. Lancet dergisi yazıyı geri çekti ve yazıyı yazan kişi hekimlikten men edildi. Sonuçta Otizm ile KKK aşısı arasında ilişki bulunamadı. Ancak Avrupa’da aşılanma oranları düştü ve kızamık salgınları çıktı. 2012’de İngiltere’de 2000 kızamık olgusu görüldü. Aşısız çocuklarda kızamık 22 kat, boğmaca 6 kat fazlaydı. 2014’te Avrupa’da 31 bin 685 kızamık olgusu bildirildi. Yüzde 83’ü aşılanmamıştı.

Aşılarını yaptığınız hastalıklar zaten artık görülmüyor, bu nedenle aşılar gereksizdir

Hayır. Bu gün çiçek hastalığı ve çocuk felci gibi hastalıklar artık görülmüyor ama bu yaygın aşılama programları sayesinde olmuştur. Savaş sırasında Suriye’de aşısız çocuklarda poliomiyelit yeniden ortaya çıkmış ve sakatlık ve ölümlere yol açmıştır.  Kızamık, kızamıkcık, kabakulak, Hib enfeksiyonları aşılanmış toplumlarda görülmemektedir.  Eğer başka bir bölgeden hastalık gelebilirse ancak o toplumdaki aşısız ve duyarlı grupları etkileyebilmektedir.  Türkiye’de 2011-2012 yıllarında görülen kızamık olguları, henüz aşılanmamış bir yaş altı çocuklarda ve diğer yaşlardaki eksik aşılı kişilerde görülmüştür. Japonya’da 1970’lerde uygulanmakta olan tam hücreli boğmaca aşı oranları yüksek iken hastalığın hem morbiditesi hem de mortalitesi çok düşük seyretmiş, aşı karşıtı söylemler nedeniyle aşı uygulamaları azaldığında  mortalite ve morbidite çok yükselmiş, 1985’ten itibaren asellüler boğmaca aşısının kullanıma girmesiyle yeniden düşmüştür.

Aşılar koruyucu değildir, aşılananlarda da hastalık görülebilir

Aşılar elbette %100 koruyucu değildir. Ancak toplumda yüksek aşılanma oranlarına ulaşıldığında hastalık görülmez olmaktadır. Bazen aşılanmış kişilerde de hastalık görülebilmekte, ancak aşılanmamış olanlara oranla hastalık çok daha hafif ve komplikasyonsuz gitmektedir.  Rotavirus, suçiçeği ve boğmaca gibi hastalıklarda aşılanmış kişiler hastalansa bile hafif seyrettiği gösterilmiştir. Bazı aşılara karşı oluşan antikor düzeyleri zamanla azalabilmektedir ancak bağışıklık sistemindeki bellek hücreleri antijenle karşılaşmada yeniden etkinleşerek hastalıktan korurlar ya da hastalığı hafifletirler.

Benim aşı yaptırıp yaptırmamam başkalarını ilgilendirmez

Hayır. Aşı yaptırmaya karşı çıkma hastalığın kötü sonuçlarına razı olmak demektir. Hızlı bir bakışla bu karşı çıkış kişinin kendisini ilgilendiriyor gibi görünebilir. Ama özellikle bulaşıcı hastalıklar için konu bu denli basit değildir. Hastalığa yakalanan kişiler henüz aşılanması tamamlanmamış küçük bebeklere ya da bağışıklık sitemi kanser gibi ağır hastalıklar nedeniyle bozulmuş kişilere bulaştırabilirler. Onların ölümüne ya da sakat kalmasına yol açabilirler.

Aşılar yüksek aşılama oranlarına ulaşıldığında yalnızca aşılanan kişileri değil toplumda enfeksiyon zincirini kırdıkları için aşılanmayanları da korurlar.  ABD de 7 bileşenli konjuge pnömokok aşısının bebeklere yaygın uygulamasından sonra çocuklarda aşı serotipleriyle hastalık % 94 azalırken aşılanmadıkları halde 50 yaş üzeri erişkinlerde de pnömokok enfeksiyonlarının görülme hızı % 55 azalmıştır. Yani torunların aşılanması dedeleri ve nineleri de zatürre olmaktan korumuştur.

Bir tanıdığım çocuğuna aşı yaptırmadı hiç de hastalanmadı

“Ben aşı yaptırmayacağım” diyenlerin bir kısmı gerçekten de hemen hastalanmayacaklardır. Çünkü aşısı olan bireyler enfeksiyon zincirini kırarak onların çevresinde korunaklı bir alan oluşturmaktadırlar. Ama zamanla hastalığın daha ağır seyredeceği daha büyük yaşlara geldiklerinde hastalık etkeni ile karşılaşabilirler ve o zaman çok geç kalınmış olabilir.

Aşılar pahalıdır. Onlara harcanan para ağır hastalıkların tedavi giderlerine harcanmalıdır

Hayır. Aşılar yol açtıkları hastalıkların  tanı ve tedavi giderleriyle karşılaştırıldığında çok ucuzdurlar. Emniyet kemeri, suların klorlanması gibi sağlığın sürdürülmesi için yapılan bazı girişimlerle karşılaştırıldığında daha gider-etkin bulunmuşlardır.

Aşılar hastalıkları önleyerek tedavide kullanılan antibiyotiklerin tüketimini düşürür ve dirençli suşların ortaya çıkışını azaltır. ABD’de konjuge pnömokok aşısının kullanımından sonra penisiline dirençli suşlarda %57, çoklu ilaca dirençli suşlarda ise %59 azalma gösterilmiştir.

Hepatit B aşısı karaciğer kanserinin tedavisine göre çok ucuzdur. Tetanoz, difteri, kuduz gibi  tedavisi neredeyse olmayan birçok hastalıkta kıyaslama bile yapılamaz.

Bebekler aşılama için çok küçüktürler. Aşılar daha büyüyünce yapılmalıdır.

Hayır. Aşı bir kişiye o aşıya karşı bağışıklık yanıtı verebileceği en erken yaşta yapılmalıdır. Bu yaş hastalığın görülme yaşından önce olmalıdır. Bir çok hastalığa karşı anneden geçen hastalıklar bebeği 6-9 ay korurlar. Ama boğmaca tetanoz gibi hastalıklarda bu koruma zayıftır. Hepatit B taşıyıcısı bir anneden doğan bebek doğum sırasında hastalığı alabilir. Bebekler bu hastalıkların aşılarına kolayca yanıt verebilirler. Bu nedenle  Hepatit B aşısı doğumdan hemen sonra, boğmaca içeren karma aşı 2. ayda yapılmaktadır. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak ve suçiçeği aşıları ise en iyi yanıt alınan bir yaşında yapılmaktadır.

Birçok aşı aynı anda yapılıp çocuklar birçok antijene maruz kalıyorlar. Antijen yükü oluşuyor.

Hayır. Aşıların çoğunda tek, bazılarında birkaç antijen vardır. Oysa hastalığa yol açan bakteri ve viruslerde yüzlerce antijen bulunabilir. Örneğin boğmaca aşısında 3 antijen varken boğmaca basilinde 3000 antijen bulunur. Kaldı ki aşı ile verilen mikroorganizmalar ya da parçacıklar hastalık yapma etkisi yok edilmiş ya da en aza indirilmiş maddelerdir. Ayrıca zaten her gün doğada yüzlerce antijenle karşılaşılmakta ve vücut tarafından bunlara yanıt verilmektedir.

Aşılar doğal değildir. Hastalığı geçirerek kazanılan bağışıklık daha iyidir.

Hastalıkların bazıları geçirildiğinde bağışıklık bırakmazlar. Difteri ve tetanoz böyledir. Bu nedenle eğer hastalığı atlatabilirlerse bu kişilerin yine de aşılanması gerekir. Kızamık, suçiçeği gibi bazı hastalıklar geçirilince bağışıklık bırakırlar. Ancak ölümle sonuçlanma riskleri vardır. Geçirenlerde sağırlık, zihinsel gerilik gibi izler bırakabilirler. Bu nedenle bağışıklık elde etmek için aşılanma gibi bir yol varken hastalık riskini göze almaya değmez.

Aşılar aşı firmalarını zengin etmek için yapılıyor. Her gün yeni bir aşı piyasaya çıkıyor.

Bilimin ilerlemesiyle sağlık alanında da büyük bir ilerleme olmuştur. 1900 lerin başında yalnızca 3 aşı sınırlı miktarda üretilirken yüz yıl içinde 20 den fazla aşı piyasaya çıkmıştır. Bütün sağlık ürünleriyle ilgili böyle  iddialar ortaya atılabilir. Ancak varsa bu iddialar bilimsel yolla kanıtlanmalıdır.  Kuşku yaratıp aşıları reddetmek bir çözüm olamaz.

Aşılamalar konusunda sağlık çalışanlarının rolü

Aile hekimi,  çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı,, hemşire ve ebeler aşısını yaptıkları hastalığın riskleri, aşının etkinliği ve istenmeyen  etkileri hakkında bilgili olmalıdırlar. Bir aile çocuğuna aşı yaptırma konusunda tereddüt gösterdiğinde hemen bu konularda doğru bilgiyi aktarabilmelidirler. Sağlık çalışanı tarafsız olmalı, tereddüt gösteren aileyi anlamalı ve kaygılarını giderebilmelidir. Hizmet verilen topluma ve zamana göre aşı yaptırma konusunda tereddütün farklı nedenleri olabilmektedir.  Sağlık çalışanı bu nedenleri bilmeli ve genel bilgi verme yerine özellikle kişileri o nedenler konusunda aydınlatmalıdır. Aşı karşıtı davranışlar karşısında kızmamalı karşısındaki ebeveyni anlamaya çalışmalıdır. Bir ziyarette çocuğun aşılanması konusunda aileyi ikna edememişse sonraki ziyaretlerde konuyu yeniden açmalı ve çocuğun yaşama ve sağlıklı olma haklarını korumaya çalışmalıdır.

Aşılama yaşındaki çocukların ana babaları gençtirler ve aşısı yapılan hastalıkların çoğunu görmemişlerdir. “Bu hastalıkları aşılar sayesinde unuttuğumuzu aşılama yapılmazsa geri gelecekleri” söylenmelidir.

Çoğu aşı tereddüdü aşıların istenmeyen etkilerinden kaynaklanmaktadır. Elbette aşıların da ilaçların da yararları yanında  istenmeyen etkileri vardır. İlaçların istenmeyen etkilerine daha kolay katlanılması ilaçların hastalara; aşının ise sağlam insana verilmesinden kaynaklanmaktadır. Sağlık çalışanları aşının istenmeyen etkilerinin yanında hastalığın komplikasyonlarının çok daha fazla olduğunu vurgulamalıdırlar. Bir aşının kullanıma girmesinin en az 10 yıl aldığı bu dönemde tüm  istenmeyen etkilerin araştırıldığı, bu etkilerin hastalığın kötü etkileri yanında çok hafif olması durumunda aşının kullanıma girebildiği belirtilmelidir. Kullanıma girdikten sonra  da tüm  istenmeyen etkilerin Sağlık Bakanlığınca toplandığını, belli aralıklarla sağlık kurumlarına bildirildiğini ve halen ciddi bir istenmeyen  etkinin olmadığını  anlatmalıdır Aşı sonrası istenmeyen etkilerin (ASİE) bildirimi sonrasında  bilimsel kurulların toplanarak değerlendirmelerin yapıldığı belirtilmelidir.  Öte yandan bu bilgilerin güvenli olması için tüm sağlık çalışanlarına görev düşmektedir. Her aşı uygulamasından sonra herhangi bir istenmeyen etki olup olmadığı özenle araştırılmalı ve Sağlık Bakanlığı’na bildirilmelidir. ASİE konusunda ilgili makamlar tarafından hekimlere geri bildirimler yapılması ve bu konuların mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim programlarında yer almasının gerekliliği de gözönünde bulundurulmalıdır.Bazı ana babalar hastalığı geçirmenin daha iyi bir bağışıklık sağladığını ileri sürebilirler. Oysa difteri ve tetanos hastalıkları geçirilse bile bağışıklık sağlamamakta, boğamaca bağışıklığı kısa sürmektedir. Geçirildikleri zaman yaşam boyu bağışıklık sağlayan birçok hastalığın ise ağır komplikasyonları ve ölüm tehlikesi vardır. Çocuğunu hastalığa karşı korunmasız bırakıp hastalığın iyi sonuçlanmasını beklemek yerine hiç hastalanmaması için varolan bilimsel olanakların değerlendirilmesinin  daha doğru olduğu anlatılmalıdır.

Aşı tereddüdünün bir diğer gerekçesi de çok sayıda aşı yapıldığı ve bu kadar antijenin verilmesinin çocuğun bağışıklık sistemine yük oluşturacağı korkusudur. Bu savın temeli yoktur. Aşı ile verilen antijenler etkisizleştirilmiş ya da hastalık yapma gücü zayıflatılmış antijenlerdir. Her canlı yaşamı boyunca binlerce antijene zaten maruz kalmaktadır. Örneğin boğmaca bakterisinin 3000 dolayında antijeni, boğmaca aşısının 3 antijeni bulunmaktadır.

Bazı ana babalar yaşamın ilk yılında çocuğun çok küçük olduğunu aşıların daha sonra yapılmasını istediklerini belirtmektedirler. Bir aşının ne zaman yapılması gerektiğini belirleyen kural, çocuğun bağışıklık yanıtı verebileceği ve hastalıkla karşılaşmadan önceki en erken dönemdir. Bazı aşıların erken yaşta yapıldığında koruyuculuğunun ileri yaşlardan daha daha yüksek olduğu, çocuk büyüsün diye beklenirken hastalığa yakalanabileceği ve küçük bebeklerde bu hastalıkların daha ağır seyrettiği ve öldürücü olduğu  anlatılmalıdır.

Sağlık çalışanları kendileri için gerekli aşıları yaptırarak, çocuklarının ve yakınlarının aşılarını zamanında yaparak topluma örnek olmalıdırlar.

Aşağıda ailenin çocuğunu aşılatma konusunda kararsızlığı durumunda sağlık çalışanlarının nasıl davranması gerektiği konusunda biz akış çizelgesi verilmiştir.

Aşılatma konusundaki tereddütü hemen eleştirmeyin

Kişileri size soru sorması için yüreklendirin

Kişi hangi konuda kararsızsa o konuya odaklanın. Genel bilgi vermeye girişmeyin.

Sorulara doğru yanıtlar verin. Bilmediğiniz konuları danışın.

Aşıların istenmeyen etkileri konusunda açık olun. Abartılmış yan etkiler ileri sürüldüğünce sakince bilimsel yanıtlar verin.

Hastalığın kötü sonuçları hakkında bilgi verin

Aşılama sonucu artık görmediğimiz ya da çok seyrek görülen hastalıklardan örnekler verin ( çocuk felci, difteri vb)

Bu ziyarette aşılamayı başaramadığınız her çocuk için sonraki karşılaşmalarda yeniden aileyi bilgilendirmeye ve çocuğunun aşılanması konusundaki kararsızlığını gidermeye çalışın.

 

KAYNAKLAR

Andre FE, Booy R, Bock HL, Clemens J, Datta SK, John TJ, Lee BW, Lolekha S, Peltola H, Ruff TA, Santoshamj B &  Schmittk HJ.  Vaccination greatly reduces disease, disability, death and inequity worldwide Bulletin of the World Health Organization 2008;86:140–146.

Barrows MA, Coddington JA, Richards EA, Aaltonen PM. Parental Vaccine Hesitancy: Clinical Implications for Pediatric Providers. J Pediatr Health Care. 2015 JulAug;29(4):385-94.

Ehreth J. The global value of vaccination. Vaccine 2003;21:596-600.

Federman RS.Understanding vaccines: a public imperative.Yale J Biol Med. 2014 Dec 12;87(4):417-22.

Fry-Bowers EK, Duderstadt KG Vaccination Exemption and the Pediatric Health Care Provider.J Pediatr Health Care. 2015 Jul-Aug;29(4):375-8

Kata A, A. Postmodern Pandora’s Box: Anti-vaccination Misinformati.on the Internet. Vaccine 2010:28:1709-16

Larson HJ, Jarrett C, Eckersberger E, Smith DM. Paterson P. Understanding vaccine hesitancy around vaccines and vaccination from a global perspective: A systematic review of published literature, 2007-2012.Vaccine 2014 17;32(19):2150-9

Ljungqvist I. Getting Vaccinated- Access and Attitudes. http://ecdc.europa.eu/en/health topics/immunizeation/ pages/index.aspx (son görülme 23.05.2016)

SAGE WORKING GROUP OF VACCINE HESITANCY Http://www.euro.who.int/e n/health-topics/communicable-diseases/poliomyelitis/activities/tailoring-immunization-programmes-to-reach-underserved-groups-thetip-approach/the-tip-guide-and-related-publications/ sage-working-group-on-vaccine-hesitancy (son görülme 23.05.2016)

Salmon DA, Dudley MZ, Glanz JM, Omer SB. Vaccine hesitancy: Causes, consequences, and a call to action. Vaccine. 2015 Nov 27;33 Suppl 4:D66-71.

Tafuri S, Gallone MS, Cappelli MG, Martinelli D, Prato R, Germinario C. Addressing the anti-vaccination movement and the role of HCWs Vaccine 32 (2014): 4860-65