Dr. Candan Coşkun

“Hekimliğin Anlamını Değiştiren Yönetmelik” diye duyuruldu. “Beyaz Reform” adı verilen, “Sürekli Devrim” diye övülen yönetmelik düzeni yeni diye Twitter’dan pazarlandı. Bakmayın siz reklam cümleleri kurmayı seven bakanın, “Uzun bir süredir bitkisel hayatta olan performans sisteminin fişi çekildi” demesine; yine ve yeniden hem de toplam gelir içindeki payını %80’e çıkararak hekim ücretlendirmesinin çekirdeğine performansı yerleştiriyordu. 

Hepimiz, 20 yıllık sağlıkta yıkım projesinin (onlar sağlıkta dönüşüm programı "SDP" diyordu) temelinde performans denen sistemin olduğunu biliyoruz. Yaşayarak öğrendik. Elbette onlar da biliyor. Artık çuvala sığmayan bu gerçeği gizlemek için bir algı operasyonuna girişiliyor; performansta vites büyütülürken isim değişikliği ile DEVRİM yapıldığı iddia ediliyordu. Sayın bakandan alıntıyla söylersek; "Hepimiz bu performans sisteminin adaletsizliğin sembolü olduğuna inanıyor muyuz; inanıyoruz.” 

Performans, kötülüklerin kaynağı olarak bizzat icat eden ve uygulayanları tarafından hedef tahtasına konuyor, günah keçisi ilan ediliyordu. Ben yapmadım o yaptı kolaycılığı ile işin içinden sıyrılıvermek isteniyordu. Oysa kamu hastaneleri çökme noktasına gelmişti. Hekim sırtından bıçaklanarak öldürülüyor, şiddet ve hakaret sıradanlaşırken, iktidar tüm parametreleri kötüye giden, toplumsal sağlık çıktılarına hiçbir katkı sağlamayan, halkın cebinden yaptığı sağlık harcamalarını astronomik boyutta arttıran, tüm sağlık çalışanlarını canından bezdiren SDP'yi inatla  sürdürüyordu. Özel hastane rantını arttırmaya güdülenmiş sistemi aynen devam ettirmek için bu kez teşvik adı verilen sisteme oldukça gizemli bir şekilde geçiliyordu.  

Uygulamanın ismi değişiyor ve tüm kötülüklerin kaynağı olarak performans suçlanıyordu - sanki icat edip 20 yıldır uygulayan kendi iktidarı değilmiş gibi ya da aynı performans puan listeleri tümüyle aynen uygulanmaya devam etmiyormuş gibi-. Aslında yeni sistemde mesai dışı çalışma, özellikli işlem, uluslararası sağlık hizmeti gibi uygulamalarla performans çeşitlendirilirken, ücret hesaplamaları çeşitli katsayılarla oldukça girift ve bakanlık keyfine terk edilmiş hale getiriliyordu. Yani sistemin adı değiştirilerek “teşvik” yapılsa bile, yasaya hatta anayasaya aykırı olan ve gözlerden kaçırılmaya çalışılan gerçek adı “hekimi suça teşvik etmek” olan bu yönetmeliğin sonucu da kamu hastanelerini niteliksizleştirmekten başka bir şey olmayacaktı. 

Doktorlara Yine Zam!

Hikâyenin başına, yakın tarihe dönüp 1 Aralık 2021 tarihinde mecliste yaşananlarla başlayalım. TRT haberinden alıntılayarak söylersek: “Doktorlara maaş artışlarına ilişkin düzenleme Meclis'te siyasi partilerin ortak önergesi ile kabul edildi. Bu kapsamda, pratisyen hekimlere 2 bin 500, uzman hekimlere, diş hekimleri dahil olmak üzere 5 bin lira zam uygulanacak.” Evet, yine tıpkı performansın başlangıcı gibi yer gök doktora zam haberleriyle inliyor, "Doktora 5 Bin Lira Zam” diye sekiz sütuna başlıklar atılıyordu.

TRT haberinin devamında “Koca, Emeklilikle ilgili pratisyen hekimlerde ek gösterge 13 bindi, 33 bine; uzman hekimler, diş hekimleri dahil olmak üzere 17 bindi, 40 bin ek göstergeye çıkmış oluyor. Sabit ek ödeme de genel bütçeye aktarılıyor.' sözleriyle düzenlemenin ayrıntılarını anlattı.” deniyordu.

Şen kahkahalar eşliğinde, meclis koridorlarına yansıyan “… ne dedi, ne dedi o”, ve “aman efendim, sizden izin almadan hiç söyler miyim hiç,” diyalogları ile ilan edilen bu düzenleme, tüm siyasi partilerin ortak önerisi olarak meclise getirilmiş ve genel kurulda oylanarak kabul edilmişti.

Tekrarlamakta fayda var; sonradan kadük bırakılan bu yasa ile emeklilikle ilgili ek gösterge pratisyen hekimlerde 13 binden 33 bine; uzman hekimler, diş hekimleri dahil olmak üzere 17 binden 40 bine çıkıyordu. Meclisin iradesi çiğnenerek oy birliği ile kabul edilen yasa yok sayılarak ve yerine daha iyisini yaptık denilerek 16 Haziran 2022 de çıkarılan 7411 sayılı yasada aynı katsayılar uzman hekimler için 40 bin yerine 26 bin, pratisyen hekimler için ise 33 bin yerine 20 bin olarak düzenlenecekti.

Yani hekimlerin emeklilik maaşları olması gerekenin çok altında kalacak şekilde düzenleniyor ve verilmiş bir hak geri alınıyordu. Getirilen yeni ek ödemeler ise yine emekliliğe yansımayacak şekilde kurgulanıyor ve emekli hekim maaşları ısrar ve inatla düşük tutuluyordu.

Tarihsel Hekim Hareketliliği

Geçen günlerde, 1 Aralık 2021'de meclisten geçen yasa sürüncemede bırakılarak sessizce yok ediliyordu. Büyük müjde olarak en yetkili ağızlardan duyurulan 5 bin liralık zam haberleri yalan olmuştu. Temel hekim geliri haline getirilmiş olan performans ödemeleri, kamu hastanelerinin çoğunda hiç ödenemez hale gelmişti. Bunlara, ülkede faiz düşürme bahanesiyle patlatılmış ve kimsenin inanmadığı TÜİK rakamlarında göre bile %80 seviyelerinde hesaplanan enflasyon da eklenince, yoksulluk sınırı altına düşmüş olan hekim maaşları başta genç hekimler ve asistanlar olmak üzere hekimlerde büyük bir isyan dalgasına neden oldu.

2022 yılının ilk altı ayına hekim hareketliği damgasını vurdu. Hızla iki buçuk hekim sendikası kuruldu. 35 bin civarında hekim bu sendikalara üye oldu. Bu 7 aylık dönem uzun, hararetli ve renkli tartışmalar yaşanan bir dönem oldu. Yoksullaşma, hekimleri birlik olmaya itiyordu. Bu süreçte açlık sınırına düşürülmüş hekim maaşlarına tepki ve ayda bir kaç kez yapılan tek günden beş güne kadar çıkan hekim grevleri/iş bırakmaları/g(ö)revleri başta Twitter olmak üzere sosyal medyadan kotarılıyordu. 10 bin üyeli gruplar oluştu. Aynı anda binlerce hekim bir sosyal medya etkinliğinde buluşabiliyordu.

Sonunda 16 Haziran tarihinde 7411 sayılı yasa çıkarıldı. Ancak iki maddesi yürürlük ve yürütme olmak üzere hepi topu 14 maddelik yasa tam bir şifre gibi düzenlendiği için kimse tarafından anlaşılamadı. “Hiç merak etmeyin her şey çok güzel olacak” diyen bakan, hekimlerin meslek örgütü TTB’den ve kendisine hekim sendikası diyen yeni sendikaladan özenle kaçınırken, sosyal medya fenomeni denilen geniş bir heyetle kapalı kapılar ardında uzun görüşmeler yapıyor, konuyu onlara anlatıyordu. Yılan hikâyesine dönüşen, Meclis’ten geri çekilen, dile düşürülen hekim aylıkları için çıkarılan ancak kimsenin anlamadığı şifre gibi yasa için Sağlık Bakanı yönetmeliği işaret ediyor: "Bir gün bir yönetmelik okudum hayatım değişti diyeceksiniz!" cümlesini kuruyordu.

Hayatımızı ve kamu hastanelerini tümden değiştirecek yönetmelik, 12 Ağustos’ta geriye dönük olarak 1 Temmuz’dan itibaren geçerli olacak denerek yayımlandı. 15 Ağustos maaş ödemeleri ve sabit ek ödeme tek bordo gibi gösterilmiş ve taban ödeme adı ile sıfır ila on bin lira arasında değişen bir fark olmuştu maaşlarda... Yeni ek ödeme yönetmeliği ile girilen sağlıkta dönüşümün son ve nihai aşaması olan ticarileşme evresine geçiş, bu geçici ödemelerle gizleniyor ve sistem kabul ettirilmeye çalışılıyordu. Sonuçta ne yazık ki; uzun uzun yazılan talep listeleri, eşdeğer kamu çalışanları ile karşılaştırmalar, güvenceli tek ödeme talebi, eşitlik isteği, hatta şiddet bile unutuluveriyor; cebe giren para etkisini hızlı gösteriyor, tepki hızla sönümleniyordu…

Kamu Hastanelerinde Ücretlendirme Rejimi Kamu Ücret Rejimden Ayrılıyor

Yönetmelik ile mevcut “sabit ek ödemeye” ek olarak, “taban ödeme” diye yeni bir ek ödeme daha oluşturularak hekim maaşları üç parçaya bölünüyordu. Buna bir de “daha çok çalış kazandır kazan” ilkesine göre ödenmesi öngörülen teşvik ödemesi dördüncü parça olarak ekleniyordu. Yine döner sermayeden ödenen nöbet ve icap ücretleri ile ücret tam beş parçadan oluşan yamalı bohçaya dönüyordu. Bu beş parçanın sadece biri artık asgari ücret düzeyine düşürülmüş olan emeklilik, emeklilik ikramiyesi gibi kamu çalışanı olmaktan doğan güvenceli ve avantajlı sosyal haklara yansıyordu. Artık sağlık çalışanları ve özellikle hekimlerin ücretleri her türlü vergiye tabi ancak tüm sosyal haklardan arındırılmış olarak düzenleniyor, memur statü hukukuna dair sosyal hakları, ücretli yıllık izin hakkı bile bu yönetmelik ile gasp ediliyordu.  Ne acıdır ki; ikinci ek ödeme olan taban ödeme, yasal ücretli izinlerin yıllık 12 günü aşan kısmını kullanmamak şartına bağlanıyordu.

Yeni yönetmeliğin buraya kadar anlatılan kısmının sonucunda:

• Hekimin yıllık ücretli izni 12 güne,
• Emeklilik ikramiyesi 1/6 ya en düşük maaş alan devlet memuru düzeyine,
• Emekli maaşı ise en düşük düzeye inmiş oluyordu. 

Adı ak olan reform ile kamu idaresi, hekimleri kamu çalışanı olmaktan doğan yasal haklarını kullanamaz hale getirerek fiilen kamu çalışanı olmaktan çıkarıyor, gelirlerini hiçbir garantisi olmayan keyfi ek ödemelere dönüştürüyor; böylece kamu hekimlerinin mesleki geleceğini karartıyordu!

Bu yönetmeliğin daha da tehlikeli ve gizli işlevi ise hekim ücretleri üzerinden kamu tedavi hizmetlerini, kamu hastanelerinde hizmet sunum modelini kamusal olmaktan çıkararak tümüyle finansal hedeflere, verimlilik ve hizmet maliyetinin düşük olması hedeflerine yönlendirerek, hekimin sağlık hizmeti sunumunu ticari motivasyonlarla yönetmeye isteklendiriyor ve sonuçta "suça teşvik" ediyordu.

Oysa Anayasa’nın 128. maddesinin ikinci fıkrasında; “Memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir.” hükmü yer almaktadır. Hekimlerin ücretli izin hakkı gibi birçok kamu statü haklarını kullanılmaz hale getiren, emeklilik ikramiyesi gibi birçok hakkını nerede ise yok denecek düzeye düşüren yönetmelikle bunların kotarılmaya kalkılması açıkça anayasaya aykırıdır.

Neden TEŞVİK? Neye TEŞVİK?

Bu gizemli yönetmelikle “uzun süredir bitkisel hayatta olan performans sisteminin fişini çektik” denilerek övünülse de aslında performans yerine getirilen ve bir başka ek ödeme olan teşvik ödemesi, tümüyle mevcut performans sistemi üzerine inşa ediliyordu. Bu teşvik ödemesi hekimlik hizmetini verimlilik, finansal hedefler, birim hizmet maliyeti gibi kriterlere göre belirlenecek 4 ayrı katsayı ile çarpmayı öngörmektedir. Şimdilik bu dört katsayı çarpmada etkisiz elaman olan 1 olarak uygulandığı için, hekimler tarafından etkisi algılanmıyor ve performans olduğu gibi sürüyor sanılsa da, performans puanının çarpanı olan bu dört katsayı, hekimleri “vicdanla cüzdan arasına sıkıştırmak”, meslek etiği kurallarının yutucusu olarak kullanılmak için gününü beklemektedir.

Bireysel hedef katsayısı 1 ile 1.4, Kurumsal hedef katsayı 1 ile 1.3, Etkinlik katsayısı 1 ile 1.2, Verimlilik katsayısı 1 ile 1.2 arasındaki bu katsayılar hiçbir yazılı kurala bağlı olmaksızın bakan tarafından belirlenecek. Sonuçta aynı işi ya da aynı performans puanını yapan hekimler arasında 2.1 kat gelir farkı oluşturacaktır. Unutmamak gerekir ki; yönetmelikle sayılan kriterlerin tümü ticari olup bu kriterler arasında ne meslek etiği vardır, ne nitelikli hizmet, ne sağlık hakkı, ne hastanın üstün yararı, ne eşit işe eşit ücret...

 Sağlık Turizmi, Uzatılmış Mesai, Özellikli Hizmet

Yönetmelikte bu teşvik ödemesi ile yetinilmemiştir. Uzatılmış mesai,  uluslararası sağlık hizmeti –belli ki adına sağlık turizmi demeye utanılmış- denen ve turisti kandıran taksi şoförü mantığıyla areket ederek, kamusal tarifeden beş kat daha pahalı bir tarife üzerinden sağlık hizmeti satışı düzenlenmiştir. Ayrıca ulusal- uluslararası ayrımı yapmaksızın herkesten ek ücret alarak uygulanacak özellikli hizmet adı verilen uygulamalara birbirinden farklı ek ödemeler de öngörülmektedir.

Tüm bunların zaten tam kapasite ile hizmet veren devlet hastanelerinde nasıl uygulanacağı ise ayrı bir sorundur. Ancak bunları bu yönetmeliğe yazan akıl hiç vakit kaybetmeksizin SUT kısaltmasıyla adlandırılan hekimlik uygulamaları listesine 101.950 kodu ile kupa çekme ekliyor ve doktoru devlet hastanesinde 25 puan için hacamat yapmak üzere hasta yolu gözler hale getiriyordu. Daha neler demeyin; daha neler neler var. Hacamat, Sülük, Epilasyon, Labium Minus Küçültmesi, Yüz Germe, Cilt Bakımı,  Saç Ekimi, Meme Dikleştirme, tekmili birden şimdi Devlet Hastanesinde… Ama ne gam; kamu hastanelerinde, kanser tedaviniz için önümüzdeki bir kaç yıla randevu verilememekte!

Şirket Hastanelerinde (şehir diyor onlar) kirasını dolar bazında her ay ödediğimiz; ikiz hasta yataklı, iki oda bir salon, 180 m², VİP hasta katlarını hatırlamakta fayda var. Henüz kullanılmayan bu mekânlar yönetmeliğin getirdiği sağlık turizmi düzenlemesiyle kamu hastanelerine biçilen ticari işlevin çarpıcı kanıtını oluşturuyor.

Bitmedi; Danıştay tarafından çok kez iptal edilmiş olan, 7 günden uzun hastalıkta maaş kesme, disiplin cezasında ek ödeme kesme, radyasyon izninde maaş kesmenin bu yönetmelikle yine geri getirilmiş olmasını da eklememiz gerekiyor. Söz konusu yönetmelik ile kamu hukukunun yerindelik, açıklık, kamu yararı, tutarlılık, ilkelilik gibi bütün kuralları çiğnenerek, hekim emeğinin ücretlendirilmesi “bakanlık tarafından belirlenecek“ denen keyfi uygulamalara terk edilmiştir. 

Sosyopolitik, Sosyoekonomik Arka Plan

Hekim ücretlendirilmesi üzerinden hayata geçirilmek üzere tek tek sayılan hastane hizmetleri satışını düzenleyen bu yönetmelik oldukça uzun süredir ve çok ayrıntılı olarak kurgulanmış bir piyasa regülasyonu mevzuatının son aşamasıdır. Toplumsal rızanın üretilememesi, yani sağlık hakkından feragatte toplumun yeterince ikna edilememesi nedeniyle yirmi yıla uzamasına rağmen can pazarının kurulamamasında biz hekimlerin örgütlü gücü tabip odaları ve Türk Tabipleri Birliği’nin payı çok elbette. Yaşadığımız saldırıların tümü de bu yüzden.

Ancak görünen o ki, sermaye huysuzlanmakta, pandemi ile artan sağlık kaygısının rüzgârına tutunup, tatlı kârlara yelken açmak istemektedir. Yönetmelikle hızlanma kararı alınmış olması dönüşümde tümden ticarileştirme, kamusal tedavi hizmetlerini işlevsizleştirme aşamasına geçildiğinin bir kanıtıdır. Bu yönetmelik, yeni liberal sistemin kırk yıllık düşü olan bir modeldir. Çok tehlikeli; çünkü ucunda ölüm olan bir model! 

Ek Ödeme Nasıl Hesaplanacak?

Okuyucunun sabrına sığınarak performans sisteminin nasıl tümüyle bakanın keyfine göre ödenecek hale getirildiğini özetleyelim. Hekimlerin gerçekleştirdikleri tıbbi uygulamaların her biri için ayrı ayrı belirlenmiş olan performans puanları eskiden olduğu gibi öylece duruyor. Bunların toplamından adı “ham puan” olan bir puan türetiliyor. Bu ham puan yeni teşvik sisteminde, daha önce belirttiğimiz gibi her birini bakanın belirlediği toplamı 1 ile 2.1 arasında değişen etki gösteren 4 ayrı katsayı (bireysel ve kurum hedef, verimlilik ve etkinlik katsayıları) ile çarpılıyor. Bu sonuç, her hastane için ayrı ayrı belirlenen “Tabip Dönem Ek Ödeme katsayısı” denen bir başka katsayı ile çarpılıyor. Söylemeye gerek var mı; elbette onu da bakan belirliyor. Bu katsayının aylar içinde bazı hastanelerde ilk ay 0.53532464 iken ikinci ay 0.25246634 gibi yarı yarıya azalacak şekilde belirlendiğini görüyoruz. Genel olarak katsayılar tedricen 0.33, o.27 ve 3. Ay 0.24 gibi bariz bir düşme eğilimi göstermektedir.

Bitti mi; hayır bitmez. İK’da (insan kaynaklarında) ve ek ödemede oyun bitmez! Daha HAKUK (hizmet alanı kadro unvan katsayısı)’a sıra gelmedi. Hani şu kapsam dışı tartışmaları çıkaran alan! Düzeltildi diye hepsi 3 olarak eşitlenen çarpan. 4 çarpan katsayı da bakan tarafından belirlenene kadar şimdilik hepsi 1 olarak uygulanıyor. Yani şimdilik hepsi etkisiz eleman diyebiliriz. O katsayılar belirlendiğinde teşvik yönetmeliği suça teşvik yönetmeliğine dönüşecek ve aynı “ham puanı” yapan iki hekim arasında, bakanın keyfine göre 2.1 kat ödeme farkı oluşabilecek. Yeminine bağlı kalmakta kararlı hekimlerin geçimi iyice zorlaşacak. 

Eğitim ve Araştırma hastaneleri teşvik hesap yöntemi iyice karışık, eğitim sorumlularının daha az ek ödeme almasına neden olanlar gibi, çok karışık nerede ise diferansiyel alan, türev çeken formüller söz konusu!

Performans ek ödemesinde para hesabı için hastanenin tüm hekimlerinin puanları toplanıyor ve tabii ki bakan tarafından o ay dağıtılmaya karar verilen toplam paraya bölünüyor. Bu performans puanının para karşılığı oluyor.

Hekimlere o ay dağıtılacak toplam para miktarını da yönetmelikte hiç bir kural konulmadığı için tabii ki bakan belirliyor. Kolayca anlaşılabileceği gibi hekimlerin kişisel performans puanları, dağıtılması lütfedilen toplam miktardan alacakları payı belirliyor. Hekim bu teşvik zokasını yutup; evi barkı, çoluk çocuğu, meslektaşı meslek ahlakını unutup daha daha daha çok çalışıp “ham puanını” ne kadar arttırırsa arttırsın, işi ne kadar çok artarsa artsın kurumun toplam giderinde hiç bir artış olmuyor. Ne güzel oyun değil mi? Hekim puanını arttırırsa, gelirini arttırabiliyor ancak bu artış fazla iş ürettiği kurumdan değil, meslektaşlarının payından azaltma yapılarak ödeniyor. Ve elbette krediye, araba, ev taksitine girmek zorunda olan hekimler gelirini korumak için daha daha çok çalışmak zorunda kalıyor. Hepsi birden daha daha çok çalıştıkça, birim iş başına daha daha az ücrete razı oluyorlar. Bu arada katsayıların, toplam ödeme miktarının sürekli azaltılması da cabası! Ancak sistem açık, daha çok çalış daha çok kazan! 

Katsayı Zulmü… Hukuka Karşı Hülle…

Yönetmelik yayınlanır yayınlanmaz, cebe giren paraya odaklanıldı ve bu ikinci dönem performans zokasını övmeye dönüşecek şekilde; birinci basamak, üniversite ve maddi gelir getirici faaliyeti olmayan, HAKUK katsayısı düşük açıklanan alan hekimlerinin kapsam dışı bırakılması tartışmasına odaklanıldı. Evet, sanki çok iyi şeyler olmuştu da ancak bir iki kusuru vardı! Katsayılar ileride sıkça yapılacağı gibi, ilk performans döneminde sıkça yapıldığı gibi, ancak reklam dönemine özel olmak üzere artış yönünde birkaç kez değiştirildi. Ve ses soluk kesildi! Nasılsa katsayılar hiçbir ek yük getirmiyor, sadece hekimler arasındaki bölüşümü değiştiriyordu.

Komik olan ise bu konuya dair açılan davaları konusuz bırakmak için bu maddelerin ve taban ek ödemesi gibi maddelerin 9 Kasım 2022 tarihli “İlgili Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik" ile iptal edilip aynı şekilde tekrar yayınlanması. Yok, yanlış okumadınız bu düzenlemelerin olduğu maddeler yürürlükten kaldırılıp yeni yönetmelikle birebir aynı şekilde tekrar tanımlandı ve aynı hükümlere sahip eski yönetmeliğe karşı Danıştay’da açılmış olan davalar düşmüş/konusuz kalmış oldu. Anlaşılması zor değil ancak insan aklı elbette böylesi bir hukuksuzluk zincirini anlamayı reddetmekte. Ancak ne yazık ki sağlık hukuku alanında da durumumuz bu.

Ayrıca buraya eklenmesi gereken bir diğer husus da Danıştay tarafından defalarca iptal edilmiş olan uyarı, kınama gibi idarenin mesnetsizce kolaylıkla verebileceği cezalara ek ikinci bir ceza olarak 1-3 ay ek ödemenin kesilmesi hükmünün bu teşvik yönetmeliği ile tekrar yürürlüğe konması.

Ek Ödemelerden % 35 Gelir Vergisi Alınıyor

Bu ülkede sermayenin kar payına %10 stopaj - o da pandemi döneminde arttırılmış oranıyla - trilyon dolar kazanılsa da sabit oranlı %22 Kurumlar Vergisi uygulanırken sabit gelirli çalışanlara %40‘a kadar çıkan artan oranlı Gelir Vergisi tarifesi uygulanmaktadır. Bu tarife hekim maaşları için Ocak ayında %15 iken, Şubatta %20, 3, 4 ve 5. Ay %27, yılın ikinci yarısı için ise %35 gibi vahşi bir orana çıkmaktadır. Bu vergi oranı, ek ödemelerden hekimlerin eline geçen paranın yarısından daha fazlasını vergi olarak hazineye ödemesi demektir.

Günde yüzlerce hasta, ek mesai, nöbet, icap, uluslararası sağlık hizmeti, özellikli işlem, radyasyonla çalışma, izinsiz çalışma ve bu yoğun iş yüküne bağlı ek ödemenin yarısından çoğuna uyan miktarda vergi ödeme şeklinde özetlenebilecek bu kısır döngü hekimler için elbette mesleki tükenmişlik ve yabancılaşma ile sonuçlanmaktadır.

Sistem Tümüyle Merkezi, Antidemokratik ve Keyfiliğe Cevaz Verir Kılınıyor

Döner sermayeden dağıtılacak miktarla ödül verilecek personelin belirlenmesi gibi konularda yetkili olmak üzere çalışanlardan oluşturulan komisyonlar yeni yönetmelikte tümüyle yok edilmiş durumdadır. Bakan ve onun hastanedeki gölgesi başhekim tüm konularda artık tek belirleyici konumundadır. Üstelik bu kararlar verilirken kamusal hizmetin temel niteliği olan kamu yararı, şeffaflık, öngörülebilirlik, hesap verebilirlik gibi temel kuralların ve ilkelerin hiçbirine uyulmak zorunda değildir. Tüm kararlar tıpkı özel hastane işletme mantığıyla sadece finansal hedefler ve verimlik/karlılık hedefine bağlı olarak alınmaktadır. 

Karmaşa bununla da sınırlı kalmamaktadır. Hiçbir kurala bağlanmamış bireysel, kurumsal hedef ve etkinlik gibi hasta memnuniyeti ve hizmetin elde ediliş maliyetine göre belirleneceği açıkça yazılmış olan verimlilik katsayısı hesapları işin içine karıştığında, daha fazla “ham puan" yapmak da ek ödeme almak için yeterli olmayacak, maliyeti yüksek hizmet sunan hekimin ek ödeme katsayısı ve geliri düşecek. Hizmet maliyeti fazla ise gelir azalacak! Bunun hastalar için ne demek olduğunu söylemeye gerek yok sanırım. İşte, tam burada yönetmelik kolayca “suça teşvik yönetmeliğine” dönüşüvermektedir. Parayla terbiye etmek!

Bu düzenlemenin ne demek olduğu; %12.5 gibi dünya rekoru bir oranda çalışanlar tarafından ödenen, bir nevi sağlık vergisine dönüşen GSS primlerinden, kamu ve özel hastanelere yapılan geri ödeme yöntemi, her yapılan işlemin ödenmesinden, her bir tanı için yıllık sabit bir tutarın ödenmesi demek olan tanı ilişkin gruplar (TİG) denilen, adı son zamanlarda süslenerek değer bazlı ödemeye çevrilen yönteme geçildiğinde anlaşılacaktır.

Bu yönetmeliğin en gizli ve en tehlike sonucu, kamusal tedavi hizmeti sunumunun kısıtlanması ve nitelik kaybetmesine neden olacak bu düzenlemeye geçildiğinde ortaya çıkacaktır. Hekimlere gelirini korumak için yerli yersiz niteliği değil niceliği hedefleten performanstan; ticari hedeflere yönelten, hizmet giderlerini azaltıcı teşvike asıl o zaman geçilecektir.

Kamu Hastanesi Hekimlerinin Yarısı Sözleşmeli Yapılıyor 

Ek ödeme yönetmeliğinden sonra, sözleşmeli çalışma kanununa tabii olarak çalıştırılacak uzman hekim sayısının 23 bini aşkın sayıda açıklanmasıyla, 16. 6. 2022 tarih ve 7411 sayılı şifre kanunun bir gizemi daha çözülmüş oldu. 27 bine çıkarılan toplam sözleşmeli kadronun 23 bin 585'i uzman tabip, 3 bin 224'ü tabip olarak açıklandı. Kadrolar bu şekilde açıklanınca 4924 sayılı yasa artık kamu hastanesi sözleşmeli uzman hekim yasası haline döndü. Bu kadrodaki uzman hekim sayısı geçen yıl 8902 idi, bu yıl Temmuz‘da 19632’ye, Aralık 2022 tarihinde ise tam 23585’e çıkarıldı. Toplam uzman hekim sayısının %50’sinden fazlası… Kanuna tabi hekim olmayan sağlık çalışanı sayısı ise: 1 diş tabibi, 1 sağlık teknikeri olmak üzere toplam sadece 191 sağlık çalışanı olarak açıklandı ki bu 191 sayısının 143’ü sağlıkevi ebe kadrosu içindi. 

Yeni ve derinleştirilmiş performans -teşvik- sisteminin dayanağı olan 14 maddelik yasanın iki maddesi ile 4924 sayılı yasanın tam adı: ELEMAN TEMİNİNDE GÜÇLÜK ÇEKİLEN YERLERDE SÖZLEŞMELİ SAĞLIK PERSONELİ ÇALIŞTIRILMASI İLE BAZI KANUN VE KANUN HÜKMÜNDE KARARNAMELERDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASI HAKKINDA KANUN' Kanunun 9. maddesi zorunlu hizmette bu kanun kapsamında çalışmayı isteğe bağlı olmaktan çıkarıyor. 10. madde ise 4927 sayılı kanuna tabi toplam kadro sayısını 22 binden 27 bine çıkarıyor.

Önce mevcut sözleşmeler için süre bitmeden ve cezai şart işlemesin diye bir ay önceden eski sözleşmeler toptan iptal edildi. İlginçtir; bazı hekim sendikaları buna pek üzüldü. Hatta “Kullanılıp atılmış hissediyoruz kendimizi” bile dediler. Gelirlerinin normal, torpilsiz uzman hekim düzeyine inmesinden, %40 oranında düşmesinden yakındılar ve kamuda sözleşmeli hekim çalıştırılmasına karşı olduğunu bildiğimiz kurumlar bile “sözleşme kazanımlarından” kayıptan söz ettiler. Bu güvencesiz, mutlak itaat şartına bağlı “paradan” söz ediliyordu sanırım.

Şimdi, şifre yasanın 9. maddesine dönersek “veya ilgililerin talebi halinde 10.7.2003 tarihli ve 4924 sayılı Kanuna tabi sözleşmeli sağlık personeli” ibaresinin madde metninden çıkarılmasıyla; mecburi hizmet yükümlüsü yeni mezunlar için bu yasa zorunlu hale gelmiş oldu. 

Hem zorunlu olarak istenilen yerde çalıştırılabiliyor olmak hem de temininde güçlük çekilen personel sayılmak izahı zor bir durum olsa da, bu durum açıkça oksimoron bir durum olsa da; sonuçta yeni mezun hekimleri hizmete gitmeye hem yükümlü hem de temin edilemeyen eleman haline getirerek zorunlu sözleşmeci kılıverdiler. Bu düzenleme ile mecburu hizmeti bittiği zaman kamuda istihdam edilmek zorunluluğu olmaksızın kamuda çalıştırılabilme şartları oluşturulmuş oldu.

Bu arada hatırlamamız gerekir ki; şimdilik yüksek maaş alma yolu olarak pazarlanıp torpillilere dağıtılan bu kadroların dağıtımına dair hiç bir kural koyulmamıştır. Tümü bakan kararına bağlıdır. Şimdi bile aynı yerde yan yana odalarda hasta muayene eden iki hekimden biri sözleşmeli olup yüzde 40 fazla ücret alırken diğeri yarı ücretle çalıştırılabiliyor. 

 

Tıbbiye, Hekim, Toplum Sağlığı

Zaten açıkça söylenmişti; “giderlerse gitsinler, biz de yeni mezunlarla yolumuza devam ederiz” diye… Cumhuriyet öncesinden İstanbul Tıp Fakültesi dahil AKP’ye kadar 43 olan Tıp Fakültesi sayısı 2006 yılından itibaren 15 yılda açılan 48 Tıp Fakültesi ve ona eklenen 37 ticari tıp fakültesi ile toplam 128’e ulaşmıştır. Oysa Almanya’da 43, İspanya 40, Fransa 34, İngiltere 33, İtalya'da ise sadece 42 tıp fakültesi vardır.

128 fakültede 115 bin tıbbiyeli mevcut olup bu yıl yine arttırılan kontenjanlarla mevcuda 18 bin 434 kişi daha eklenmiş, en kötüsü ise tıp fakültesi puanları düşmüştür.

170 bin hekim 123 bin tıbbiyeli olan ülkemizde son yıl uzmanlık eğitiminde kontenjanlar akla sığmayacak oranda arttırılarak 9 bin hekim Tıpta Uzmanlık eğitimine başlatılmıştır ki bu sayıda bir uzman yetiştirilmesi elbette mümkün değildir. Sonuç nitelik kaybı olacaktır. Bu sayılar tıp ticareti için halkın sağlığını hiçe saymaktır!

 

Sonuç

 

• Kamu hekimleri için emeklik ikramiyesi nerede ise en düşük devlet memuru düzeyine düşürülmüş yani fiilen yok edilmiştir. 
• Emekli maaşı inatla düşük tutulmuştur. 
• Yasal ücretli yıllık izin hakkı ek ödeme kesme cezasıyla fiilen 12 güne düşürülmüştür. 
• Mesai dışı çalışma ek ödemesi ile günlük 8 saat çalışmanın üzerine Cumartesi günleri de çalışmanın yolu açılmıştır. 
• Ek ödeme şartları arasına “uygulanan tedavinin maliyeti” kriteri eklenerek kamu hekimleri için de ciro ve kar getirme baskısı yasal düzenleme haline getirilmiştir. 

Kolayca görüleceği gibi kamu hastanesi şartları içinde hekimler için tercih edilmesini sağlayacak hiç bir neden bırakılmamıştır. Bu yönetmeliğin amacı tam da budur. Hekim emeğinin ücretlendirilmesi modeli üzerinden, kamuoyundan gizleyerek, kamu hastaneleri nitelikli, özellikli hizmeti sunamaz hale getirilmek istenmektedir. 

Evet, eğer mahallenin köşesinde, dumanı üzerinde, mis gibi kokan, tertemiz ve sıcacık somun ekmekleri bedava dağıtan bir fırın varsa kimse o mahallede parayla ekmek satamaz değil mi?

Bağımlı çalışan hekimler için kamu hastanelerinde kadrolu çalışma yok edilmek üzere iken, eş zamanlı olarak, serbest hekimler için de iktidarın bir başka yönetmelikle, “özel hastaneler yönetmeliği” ile fiili dayatmalar yapması bu bağlamda değerlendirilmelidir. 

Ezcümle; hikayenin nihai hedefi Hekimlik meslek etiği (deontolojik ödev etiği) ve değerlerinin göz ardı edilmesi, sağlık hizmetlerinin hak sahibi yurttaşlara sunulan kamusal bir hizmet olmaktan çıkartılarak tümüyle piyasada alınıp satılan bir metaya dönüştürülmesi için toplumun ve biz hekimlerin rızasının üretilmesi ve tedavi hizmetlerinin ticarete konu edilmesidir.