Şehir Hastaneleri Modelinin Yarattığı Ekonomik/Mali Yapıya İlişkin İlk Gözlemler
Doç. Dr. Yiğit Karahanoğulları
Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı, Yap Kirala Devret Modeli ile Yapılan Hastanelerin Aylık Ortalama Kira ve Hizmet Bedelleri istatistiklerini yayımlamış bulunmaktadır. Bu veriler, şehir hastanelerinin[1] yarattığı ekonomik tabloya ve 25 yıllık süre zarfında karşılaşılabilecek olası açmazlara dair genel bir görünüm verebilecek niteliktedir.
2018 yılı itibariyle toplam 8.358 yatak kapasitesine sahip olmak üzere 8 adet şehir hastanesi faaliyete geçmiş bulunmaktadır. Hesaplamalarımıza göre[2] aylık ortalama yatak başına kira ödemesi 16.042 TL, aylık ortalama yatak başına hizmet bedeli 14.585 TL şeklinde gerçekleşmiştir. 2018 için yıllık ortalama döviz kuru yaklaşık 4,80 TL’dir ve buna göre yatak başına aylık ortalama 3.342 dolar kira ödemesi, 3.039 dolar hizmet bedeli ödemesi gerçekleştirilmiştir.
Şimdiye kadar sözleşmesi imzalanmış olan toplam Şehir Hastanesi sayısı 20’dir. Yeni bir anlaşma imzalanmadığı ve hastanelerin hepsi faaliyete geçtiği takdirde şehir hastanelerinin toplam yatak kapasitesi 30.809’a yükselecektir[3]. 2018 yılı için elde ettiğimiz aylık ortalama rakamlardan hareketle, 20 şehir hastanesi de faaliyete geçtiğinde yıllık olarak 5.930.950.284 TL kira bedeli ve 5.392.199.675 TL hizmet bedeli (2018 fiyatlarıyla) ödemesi gerçekleştirileceği tahmin edilebilir.[4]
2018 ortalama döviz kurundan hareket ettiğimizde 25 yıllık süre boyunca gerçekleştirilecek kira ödemelerinin toplamının 30.890.366.064 dolar olacağı tahmin edilmektedir.
Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı’nın internet sitesinde 2018 itibariyle Kamu-Özel İşbirliği ile Yürütülen Sağlık Tesislerinin Sözleşme Değeri (toplam 21 tesis için, 2018 fiyatları ve kuru ile) 12,057 milyar dolar[5] olarak verilmektedir. Özet olarak yaklaşık 12 milyar dolarlık yatırım için kamunun katlanacağı kira bedelinin 30,9 milyar dolar[6] olacağı tahmin edilmektedir. Bu rakamların, kamu kesimi üzerinde yüksek bir maliyet yükü yarattığı açıktır.
Yatırım yapan firma için yıllık getiri oranı %4’tür. Yüklenici şirketler bu tür yatırımlar için borçlanma araçlarına (yatırım tutarının %80’i ve ağırlıklı olarak kredi kullanımına) başvurmaktadır. KÖO modeli esas itibariyle şeffaf olmayan bir modeldir ve firmaların gerçek finansman maliyetlerine ilişkin bilgi akışına ulaşılamamaktadır. Kulaksız ve Küçükkocaoğlu’nun 2019 tarihli akademik bir
çalışmalarında, şirketler için ticari kredi faiz oranlarının %15-16 arasında değiştiği, KÖO modelinde devlet garantisinin olması nedeniyle finansman maliyetinin bir miktar düştüğü, KÖO modeliyle yatırım yapan örnek bir firmanın %13,5’ten tahvil ihracında bulunabildiği ve bu oranın ilgili dönemde %10,79 olan kamunun borçlanma maliyetinin çok üstünde olduğu bulgulanmaktadır[7] (Kulaksız ve Küçükkocaoğlu, 2019: 217, 223). Firmaların döviz cinsinden borçlanma maliyetleri için Merkez Bankası’nın verilerine baktığımızda, 2014 Aralık ayından günümüze bankalarca açılan ABD doları cinsinden ticari kredilere uygulanan ağırlıklı ortalama faiz oranının %4,7 şeklinde gerçekleştiği gözlemlenmektedir. Devlet garantisi nedeniyle bu oranın bir ölçüde düşmüş olması beklenilebilir.[8] Kuşkusuz buradaki yetersiz verilerle teknik bir analiz yapmak olanaksızdır (kredinin döviz cinsi, faiz ve vade yapısı, başvurulan türevler belirleyicidir); ancak olasılıklar çerçevesinde genel bir görünüm ortaya çıkarmak da mümkündür. Yıllık getirisi yaklaşık %4 olan yatırımlar için şirketlerin bu getirinin üzerinde maliyetlerle borçlanmış olmaları muhtemeldir.
Şehir hastanelerinin ekonomik/mali yapısının, iki temel gerilim ile sakatlandığı açıktır. İlki, kamu kesiminin yüksek kira yükümlülükleri altına sokulmasıdır. Kiralar yüksektir; çünkü yukarıda da belirtildiği üzere özel kesimin finansman maliyeti, kamunun katlanacağı finansman maliyetine göre neredeyse her durumda daha yüksektir. Ancak bundan çok daha önemlisi ve genellikle literatürde gözden kaçırılanı, kamu kesiminin özel kesimden farklı olarak yatırımlarını gerektiğinde borçlanmaya ihtiyaç duymaksızın kendi mali araçlarını kullanarak gerçekleştirme potansiyeline sahip olmasıdır (hatta gelir yapısını değiştirmeksizin harcamaların fonksiyonel dağılımını dönemsel olarak yeniden planlayarak bu tür yatırımları gerçekleştirebilir; gerektiğinde yeni vergiler salabilir ya da basitçe büyük bürokratik yapısı içinde verimlilik artışı sağlayabileceği alanlar araştırabilir). Bu potansiyeli hayata geçirdiğinde kamu için 12.057 milyar
dolarlık yatırımın maliyeti, 30 milyar dolar değil; 12.057 milyar dolar olacaktır.[9] Özetle modelin yarattığı tespit edilmesi gereken ilk gerilim, kamu üzerine bindirilen ve mali yükü neredeyse üç katına çıkaran yüksek kira ödemeleridir.
İkincisi ise şirketlerin finansman maliyetlerinin, sağlık hizmetinin üretimi üzerinde yaratacağı gerilimdir. Firmaların kira gelirlerinin, ilgili finansman maliyetini karşılayamaması durumunda, tesis yatırımlarından zarar edeceklerdir (firma eğer hizmet üretimi için de kredi kullanmakta ise yük bir ölçüde daha artacaktır). Bu durumda, modelin sürdürülebilirliği için, KÖO sözleşmesinin diğer unsuru olan “ihtiyari ve mecburi hizmetlerin yüklenici firma tarafından işletme dönemi boyunca sunulması karşılığında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan ödemeler” kaleminden elde
edilecek ekonomik kâr, belirleyici unsur haline gelecektir. Firmaların hizmet üretiminden, normalde planlanan artı-değerin üzerinde bir değer sağmaya çalışması, ekonomik bir “zorunluluğa” dönüşecektir. Hekim ve hastaların boyun eğmeye zorlanacağı niteliksel dönüşümün temel dinamiği bu olacaktır. Olası tabloda maliyetlerinin düşürülmesi için hizmetlerde gizli nitelik kaybı,
gereksiz tıbbi hizmet talebinin yaratılması, şirketlerin döner-sermaye gelirleri üzerinde hak iddiası, hekimlerin örtük olarak şirket tarafından ekonomik performans denetimine tabi tutması, sağlık dışı diğer hizmetlerde fiyatlama davranışının yüksek oranda tekelci nitelikle belirlenir hale gelmesi vb. söz konusu olabilecektir.[10]
Özetle KÖO modeli ve imzalanan sözleşmeler, kamu kesiminde yüksek kira yüküne neden olmaktadır. Ama orta ve uzun vadede asıl sorun, hekimlerin, hastaların, sosyal güvenlik
sisteminin ve kamu genel bütçesinin piyasa ilişkilerine benzer bir ekonomik ilişkiye maruz bırakılması yani bu öznelerin, “artı değer sağma” ilişkisinin parçasına dönüştürülmeleri ihtimalinin kendisidir.
Yatırımın finansman maliyetinin, yatırımın getirisinden yüksek olma olasılığına rağmen, şirketlerin bu ihaleleri neden almak istedikleri şu hususlardan anlaşılabilir: Perakende inşaat
sektörünün daraldığı ekonomik konjonktürde, şirketler için öncelik üretim araçlarının, sermayelerinin ekonomik olarak atıl kalmamasıdır. Üstelik yatırımlar inşaat firmalarının ihtiyaç duyduğu büyük ölçekli ve dolayısıyla üretim maliyetinin çok büyük oranda düşürülebildiği şekilde projelendirilmiştir.[11] Ayrıca firmalar borçlanırken devlet garantisi alabilmekte ve normalde gerçekleştirecekleri borçlanma maliyetinin altında maliyetlerle finansman imkanına kavuşmaktadırlar. Krediler bir süreliğine anapara geri ödemesiz olarak kullanılmış ise (ticari sır olması itibariyle bu bilgilere ancak basına yansıdığı ölçüde erişilebilmektedir) şirket kısa vadede yüksek kârlılık performansı sergileyecektir. Bu yeni yatırımlar sayesinde, sermaye yapılarını inşaat dışı
alanlara da genişleteceklerdir; üstelik bu yeni faaliyet alanlarında tekelci konumda olacakları için, artı değer sağma imkanları ve kapasiteleri güçlenecektir. Kısa ve orta vadeyi bu şekilde geçiren firma, hekimlerden/hastalardan/hasta yakınlarından çekeceği artı değer ile hala finansman maliyetini çıkaramıyorsa, KÖO sözleşmesi feshedilebilecek (üç taraf da sözleşmeyi feshedebilmektedir) ve kredi ödemesi, türev piyasalardaki yükümlülükler de dahil olmak üzere Hazine tarafından devralınacaktır.[12]
Kamu-Özel Ortaklığı’nın diğer tarafı için ise ne modeli tercih etmeme olasılığı ne de modelden 25 yıllık süre zarfında çıkış imkanı mevcuttur. Hekimler ve hastalar modele mahkum bırakılmıştır. Bu koşullar altında, bir avuç şirketin kârlılığı yerine tüm kamunun ortak çıkarını önceleyen alternatiflerin var olduğunu dillendirmek ve bunları talep etmek tarihsel bir zorunluluğa dönüşmekte; tıp bilimine ve gelecek nesillere bir borç olmaktadıÖncelikle hekimler ve hastalar özel şirketin mülkiyetindeki binalarda 25 yıl boyunca kiracı olarak kalmaya karşı çıkmalıdır. Sağlık hizmetleri, toplumun ortak mülkiyetinde olan dolayısıyla hekimlerin ve hastaların ortak malı olan kamu binalarında gerçekleştirilmedir. Haneler için, oturduğu konutun mülkiyetine sahip olma hakkı, ekonomik/mali bir bağımsızlık ve hayat güvencesi olarak ne derece meşru ise; toplum için de kendi mülkiyetinin sahibi olmak bir güvencedir/haktır ve devletin temel varlık gerekçesi bu güvenceyi topluma sağlamaktır. Bunun için ilgili binalar, kamusal üretim maliyetlerinden ve müştemilatları ise piyasa rayiç bedellerinden, karşılığında tahvil ihraç edilerek ilgili firmalardan satın alınmalıdır. Şirketlerin kendi özel ekonomik yüklerini ve çıkarlarını, kamusal sağlık alanına bulaştırmalarının önüne geçmenin yolu, budur. Sağlık hizmetleri, özel ekonomik
çıkarlara teslim edilmeksizin, kamu hukuku ve kamu maliyesi araçları ile üretilmesi gereken kamusal faaliyetlerdir.
KÖO’nun beşiği İngiltere’de, modelin kurucu unsurlarından biri olan siyasal partinin bugün artık, projelerin kamu hizmet kalitesini düşürdüğünü, maliyetleri arttırdığını tespit ederek
yaygın kamusallaştırma önerisinde bulunması dönüşen iklime dair önemli bir gösterge olsa gerektir. İşçi Partisi genel başkanı Jeremy Corbyn, kamulaştırmanın sadece iflas eden şirketlerin kurtarılması ile sınırlı kalamayacağını, halihazırdaki tüm ortaklık projelerinin sonlandırılması ve hizmetlerin tekrar kamuya geri döndürülmesi gerektiğini politika önerisi olarak sunmakta ve halktan güçlü destek bulmaktadır.[13] Aklın yolu bir olsa gerek: kamu hizmetleri, bir avuç sermayenin kârlılığına ipotek edilemez.
Kaynaklar
Mali Tablolar- “1.7 Bütçe Giderleri
Fonksiyonel Sınıflandırma”; https://sgb.saglik.gov.tr/mali-tablolar
Kulaksız S., Küçükkocaoğlu G., 2019,
“Kamu Hizmet Tedarik Yönteminin Seçilmesinde Yatırım Değeri Analizi: Bir
Hastane Projesi Üzerinde Uygulanması”, Muhasebe Bilim Dünyası Dergisi, 21(1),
197-227.
Türkiye Cumhuriyet Cumhurbaşkanlığı
Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Kamu Yatırımları, KÖİ Projeleri, http://www.sbb.gov.tr/
“Hazine Müsteşarlığı Tarafından
Gerçekleştirilecek Borç Üstlenimi Hakkında Yönetmelik”, 19/4/2014 tarih ve
28977 sayı; http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/04/20140419-12.htm
Sağlık Bakanlığı 2018 Yılı Bütçe Sunumu,
TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu, https://sgb.saglik.gov.tr/Shared%20Documents/2018_Yili_Plan_Butce_Sunumu_14_11_2017.pdf
SASAM 2018, Şehir Hastaneleri
Araştırması, http://www.sasam.org.tr/wp-content/uploads/2018/07/Sehir-Hastaneleri-Arast%C4%B1rmas%C4%B1.pdf
http://www.gfcmediagroup.com/awards
Şehir Hastaneleri Modelinin Yarattığı Ekonomik/Mali Yapıya İlişkin İlk Gözlemler
[1] 14 Mart’ta açılan ancak
henüz tamamı faaliyete geçmeyen Ankara Bilkent Şehir Hastanesi için kira
ödemesi yapılan aylık yatak sayısı istatistiklerine ulaşılamadığı için
hesaplamalar 2019 yılının ilk iki çeyreğine genişletilememiş, çerçeve sunacak
mali analiz 2018 yılı ve 8 hastane ile (Manisa, Eskişehir, Elazığ, Kayseri,
Adana, Yozgat, Isparta, Mersin) sınırlı tutulmuştur.
[2] İzlenen yöntem şu
şekildedir: Açılan her bir hastane ile birlikte aylık kira ödenen ortalama
yatak kapasitesi hesaplanmış; çeyreklik dönemler itibariyle yatak kapasitesi
başına ödenen kira ve hizmet maliyetleri tespit edilmiş; ortalama döviz kurları
ile dolar bazlı veriler üretilmiştir.
[3] “İhale Süreci Devam
Eden, Yüksek Planlama Kurulu’nda Görüşülen, Ön Fizibilite Aşamasında Olanlar” dâhil
edildiğinde toplam şehir hastanesi sayısı 31’e (ve bir adet Türkiye İlaç ve
Tıbbi Cihaz Kurumu tesisi) ve toplam yatak kapasitesi de 42.199’e ulaşacaktır (Kaynak:
Sağlık Bakanlığı 2018 Yılı Bütçe Sunumu, TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu, s.146). Bu
tesislerin yatırım bedelleri henüz netleşmediği için buradaki analizimiz 20
şehir hastanesi ile sınırlı tutulmaktadır.
[4] E.S. Aydın, ilgili tesisler
açıldığında 2017 rakamlarıyla kira ödemelerinin yıllık 5,4 milyar TL civarında
olacağını tahmin etmektedir ki buradaki tahmin ile benzerlik göstermektedir
(Aktaran: SASAM 2018, Şehir Hastaneleri Araştırması, s. 28)
[5] Kaynak, Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Kamu Yatırımları, KÖİ Projeleri Tablosu. Tesislerden biri
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’dur.
[6] Buradaki hesaplama
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na yapılacak kira ödemesi tahminlerini
içermediği için (zira hesaplama yatak kapasitesi üzerinden
gerçekleştirilmektedir) 30,9 milyar dolar rakamının bir miktar daha yüksek
olması gerektiği söylenebilir. Benzer şekilde Sağlık Bakanlığı hizmet binası da
hesaplamalarda bir miktar sapma yaratmaktadır.
[7] Genel tespiti değiştirmeyen ve nicelik olarak
düşük bir istisna, 2016 yılında Elazığ Hastanesi için 288 milyon avroluk ve 20
yıl vadeli tahvil ihracıdır. Moody’s bu ihracın notunu ilgili tarihteki Devlet
Tahvili notunun iki derece üstünde gerçekleştirmiştir (bunun bir nedeni projeye
AAA dereceli European Bank for Reconstruction and Development’ın 89 milyon avroluk
kredi imkanı yaratması olmuştur) https://ronesans.com/ronesans-saglik-yatirim-elazig-sehir-hastanesini-turkiyenin-ilk-baa2-ratingli-proje-bonosu-ihraci-ile-finanse-etti/ https://www.theasset.com/TheAssetPlus/32814/infrastructure-investors-eye-up-turkish-model
[8] Dikkat çekici bir husus, sağlık
alanındaki yatırımlar için verilen kredilerin pek çoğuna (Ankara Bilkent,
Ankara Etlik, Manisa, Kocaeli, Elazığ hastaneleri) ilgili yıllarda, finans
kuruluşlarının pazarladığı en başarılı kredi ödüllerinin verilmiş olmasıdır.
(Bkz. http://www.gfcmediagroup.com/awards)
[9] Özel kesim için bu
ölçekteki yatırım projelerinin borçlanma araçlarına başvurulmaksızın
gerçekleştirilmesi söz konusu olamaz. Ayrıca firmaların özkaynaklarının da
fırsat maliyeti olduğu unutulmamalıdır. Şirketler işin içine girdiğinde
otomatik olarak bir finansman maliyeti söz konusu olmaktadır. Ortaklık
modelinin temel mantığı, bu maliyetin özel kesimden kamu kesimine taşınmasını
sağlamaktır.
[10] Borçlar döviz cinsinden alınırken,
hizmet bedelleri yerli para cinsinden olacağı için TL’nin değer kaybettiği konjonktürlerde
“artık sağma mekanizmalarına” daha da fazla yönelmesi olasıdır. 2018
fiyatlarıyla 14,5 bin TL civarında gerçekleşen yatak başına hizmet bedelinin ilerleyen
yıllardaki seyri önemli bir gösterge olacaktır.
[11] Bu noktada, modelin tıp
biliminin gereklerini mi, inşaat firmalarının ihtiyaçlarını mı öncelediği
konusundaki bir diğer şüphenin, anlaşmanın 25 yıl gibi bir süreyi ipotek altına
alması olduğu vurgulanmalıdır. Hızla ilerleyen tıp biliminin 10 yıl sonrası
için bile nasıl tesislere ihtiyaç duyacağının bugünden kestirilmesi neredeyse
imkansızken böyle bir kararın alınmasında inşaat firmalarının çok iyi bildiği
ve sevdiği bir model olan ipotek yönteminin tercih edildiği görülmektedir.
İnşaat sermayesi bu sefer adeta bilimin geleceğini ipotek altına almaktadır
[12] 19/4/2014 tarih ve 28977 sayılı, Hazine Müsteşarlığı
Tarafından Gerçekleştirilecek Borç Üstlenimi Hakkında Yönetmeliğe göre
“sözleşmenin süresinden önce feshedilerek tesisin idare tarafından
devralınmasının öngörülmesi halinde şirket tarafından sağlanan ana kredinin ve
varsa ana kredinin teminine yönelik türev ürünlerden kaynaklananlar da dâhil
olmak üzere mali yükümlülüklerin borç üstlenim anlaşmasında öngörülen vade ve
usule göre Müsteşarlık tarafından” üstlenilecek ve ödenecektir. Bu tür yükleri,
siyasal iktidarların, dolaylı vergilerle geniş halk kesimlerine kolayca yıkma
konusunda ne derece mahir olduğu tarihsel olarak bilinen bir gerçektir. Kamu
maliyesinde, bu olguya işaret etmek için kullanılan “mali anestezi” teriminin
tıptan ödünç alındığını da burada not etmiş olalım.
[13] İşçi Partisi 2019
yılında “Enerjiyi Eve Döndürmek (Bringing
Energy Home)” başlıklı bir rapor hazırlayarak, KÖO modelinin en çok vurduğu
elektrik piyasasında kamulaştırmaların nasıl yapılacağı ve eski kurumların nasıl
yeni kamusal hizmet üretim modeline dönüştürüleceğine dair bir program oluşturması,
yeni yüzyılda insanlığın yeni bir gelecek yaratma gereksinim ve kararlılığına dair
umut veren işaretler olsa gerektir. Rapor için: https://www.labour.org.uk/wp-content/uploads/2019/03/Bringing-Energy-Home-2019.pdf. Muhalefet partisinin
politika önerilerinin halk kesimlerinde destek bulmasından rahatsız olan neredeyse
tek kesimin büyük burjuvazi ve finans sermaye olması şaşırtıcı değildir. Yine
de, özellikle finans sermayenin küresel aklı olan The Economist dergisinin yakın dönemli sayıları takip edildiğinde,
kapitalizmin sürekliliği için burjuvazinin yakın gelecekte bazı alanları kamu
lehine gözden çıkarmasının gerekebileceğine dair bir kabullenmenin gelişmeye
başladığı gözlemlenmektedir (özellikle Millennial
Socialism başlıklı 14 Şubat 2019 sayısı ve gelir/servet dağılımındaki
adaletsizliğe ve devletin üretim faaliyetlerinde bulunmasına ilişkin çeşitli
makalelerdeki tartışmalı pozisyonlar dikkat çekicidir).